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書面でのワクチン接種証明書を希望する方

 書面の接種証明書は、下記の書類を提出することにより申請します。電子版の接種証明書と同様に、「国内用」と「海外用及び国内用」の2種類があるため、用途に応じて申請ください。
 

申請方法

申請窓口にお越しいただくか、郵送にて申請に必要な書類をご提出ください
*接種後に転居された場合など、1回目と2回目で別の市町村の接種券を使用して接種を受けた場合には、それぞれの市町村が申請先となります。
 

申請に必要な書類

1、申請書(申請窓口にご用意しているほか、本町ホームページからもダウンロードしてご使用いただけます。)

(310.38 KB)  
2、接種済証または接種記録書の写し
3、海外用及び国内用を申請する方は、海外渡航時に有効なパスポートの写し(旅券番号及び氏名が確認できるページ)
4、海外用及び国内用を申請する方は、旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある方は、該当する記載が確認できる書類の写し(旧姓併記されたマイナンバーカードや住民票の写しなど)
5、代理申請する方は、委任状及び代理人の方の本人確認書類の写し(マイナンバーカードや保険証など)

  (151.96 KB)

申請先

下記お問い合わせ先まで申請ください。

新型コロナウイルスワクチン接種証明書についてはこちら

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お問い合わせ

保健福祉課 健康推進係

〒099-5692

北海道紋別郡滝上町字滝ノ上市街地4条通2丁目1番地

電話:0158-29-2111

FAX:0158-29-3588

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