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介護予防・日常生活支援総合事業に関する届出 各種様式

指定申請等に関する届出 各種様式

docx【申請必要書類】滝上町介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定申請に係る添付書類(15.92 KB)
docx【共通様式】1.指定申請書(21.64 KB)
docx【共通様式】2.更新申請書(22.94 KB)
docx【共通様式】3.変更届(18.20 KB)
docx【共通様式】4.廃止・休止届(18.41 KB)
docx【共通様式】5.再開届(20.35 KB)
docx【訪問様式】6.付表1‐1(介護予防訪問介護相当サービス)(21.24 KB)
docx【訪問様式】6.付表1‐2(介護予防訪問介護相当サービス)(17.58 KB)
docx【通所様式】6.付表2‐1(介護予防通所介護相当サービス)(23.11 KB)
docx【通所様式】6.付表2‐2(介護予防通所介護相当サービス)(20.99 KB)
doc【訪問様式】7.別添1(介護予防訪問介護相当サービス)(40.00 KB)
doc【通所様式】7.別添2(介護予防通所介護相当サービス)(41.50 KB)
xlsx【共通様式】9.参考様式1(勤務体制及び勤務形態一覧表)(15.90 KB)
docx【共通様式】10.11.参考様式2(管理者経歴書・サービス提供責任者経歴書)(15.86 KB)
docx【共通様式】12.参考様式3(事業所平面図)(18.20 KB)
doc【通所様式】13.参考様式4(設備・備品等一覧表)(28.50 KB)
doc【共通様式】15.参考様式5(利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要)(28.00 KB)
doc【通所様式】16.参考様式6(サービス提供実施単位一覧)(29.00 KB)
docx【共通様式】18.参考様式7(介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準を満たす旨の契約書)(16.21 KB)
xls【共通様式】19.参考様式8(役員及び管理者名簿)(31.50 KB)
doc【共通様式】21.参考様式9‐1(雇用確約証明書)(35.50 KB)
doc【共通様式】21.参考様式9‐2(雇用契約書)(35.00 KB)
 

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書


xlsx滝上町介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(16.69 KB)
 

サービスコード及び単位数マスタ関係


xlsxサービスコード及び単位数.xlsx(23.40 KB)
訪問型サービス(独自)A2(CSVファイル 4.96KB)
通所型サービス(独自)
A6CSVファイル 4.0KB)




 

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お問い合わせ

保健福祉課
0158-29-2111
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